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訪問看護重要事項説明書

事業所名：訪問看護ステーション　こうわ
所在地： 〒088-0623 北海道釧路郡釧路町光和5丁目１８番地
管理者： 坂上由梨
電話番号： 0154-64-6447　※ご不明な点がございましたらお気軽にお尋ねください
作成年月日： 令和8年 ４　月1日　（令和8年8月1日改訂）

　　　　　　　　　　　様に対して厚生省令第３７号（平成１１年３月３１日）第８条に基づいて利用者様が当訪問看護ステーションの訪問看護サービスおよび介護予防訪問看護サービスを安心してご利用いただくために、サービス内容、利用手続き、費用負担などに関する重要な事項を説明するものです。

1. 事業の概要

項目	内容
事業の種類	訪問看護（介護保険・医療保険）
運営主体	医療法人釧路こうわクリニック
訪問看護ステーション名	訪問看護ステーション　こうわ（事業所番号：０１６４３９０１１４）
管理者	坂上由梨（看護師資格保有）
営業日・時間	月～金 8:30～17:30 （※国民の祝日、年末年始は除く、利用者の必要性に応じて、訪問看護を提供する）
対応時間	8：４５-17：15　※緊急時訪問看護契約がある場合、24時間対応可能
対象地域	サービス提供地域は釧路町（昆布森地区を除く）および釧路市（音別地区、阿寒町地区を除く）とするが、原則として事業所から半径５km以内とし、越える場合は相談により対応する

職員体制

職種	人数	資格	勤務体制
管理者（看護師兼務）	１	看護師	常勤・兼務
看護職員	5	看護師	常勤（２名）・非常勤（３名）

2. 提供するサービスの内容

当訪問看護ステーションでは、以下のサービスを提供しています

• 病状・健康状態の観察：バイタルサイン（血圧、脈拍、体温など）の測定、体調の確認。

• 医師の指示による医療的処置：点滴、褥瘡処置、カテーテル管理、創傷の処置など。

• 日常生活の看護：清潔ケア（入浴介助、洗髪・清拭　口腔ケア）、排泄介助、食事介助など。

• 服薬管理と指導：服薬の確認、方法の指導など。

• リハビリテーション：看護師による基本的な機能訓練（日常生活動作の維持・向上、廃用症候群の予防など）

• 認知症・精神疾患への対応

• ご家族への介護指導・支援：介護方法のアドバイスや負担軽減のための支援。

• 終末期看護（ターミナルケア）：終末期における諸症状の緩和や精神的支援。

提供できないサービス：

• ケアプランに記載していないことは原則として行えません。

• 各種支払いや年金等の管理、金銭の賃借など金銭に関する取り扱い。

• 医師の指示がない医療行為。

• 受診の付き添い。

3. サービス利用の手続き

1. 訪問看護の開始：

   医師による訪問看護指示書が必要です。これに基づき訪問を開始します。ケアマネジャー（介護保険）または医師（医療保険）と連携のうえ、利用者様・ご家族の同意を得て訪問看護計画書を作成します。

2. 訪問看護計画書の内容：

   利用者様の状態や必要なサービス内容、訪問の頻度などを記載します。必要に応じて見直しを行い、再度同意を得ます。

4. 契約の解除・サービス提供の中止・変更

【利用者様からの契約解除】

利用者様は、以下の事項に該当する場合には、契約を解除することができます。

・いつでも、営業日7日以内に原則書面で通知することにより解除可能です。双方協議のうえ適切に手続きを行い、他機関への引継ぎやサービス変更の支援を行います。

・事業者が正当な理由なく訪問看護サービスを実施しない場合。

・事業者が守秘義務に違反した場合。

・事業者が利用者様もしくは介護者の生命・身体・財産等を傷つけ、または著しい不信行為を行うなど、契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。

【事業者からの契約解除】

事業者は、以下の事項に該当する場合には、契約を解除することができます。

・サービス提供にあたり利用者様もしくは介護者が、サービス従事者の生命・身体に危険が及ぶような行為または著しい不信行為を行うなど、契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。

・サービス提供時の飲酒・喫煙、ハラスメント行為（性的な言動、暴言、威圧的な態度等）が繰り返され、注意喚起および書面での警告を行っても改善が見られない場合。

・正当な理由なく事業者に支払うべき利用者様の負担金を3か月以上滞納し、催告後も支払われない場合。

【サービス提供の中止・変更】

以下のような場合に、サービスの中止・変更が発生することがあります。中止・変更の際は、速やかに利用者様またはご家族へご連絡いたします。利用者様側から中止・変更をご希望される場合も、お早めにご連絡ください。

• 利用者様・ご家族の希望による中止

• 入院等による訪問困難

• サービス提供中の飲酒・喫煙、あるいは提供前の飲酒によってサービス提供が困難となる場合

• 感染症の流行、自然災害・社会情勢の急変等により職員の出勤が困難な場合、当ステーションの事業継続計画（BCP）に基づき、訪問の変更・中止、または電話等による対応への切り替えを行う場合があります。その際は事前にご連絡いたします。非常災害が発生した場合は、利用者の安全確保を最優先し、自治体の避難計画等に基づき速やかに避難誘導等を行います

5. 緊急時の対応

• 訪問看護・介護予防訪問看護実施中に利用者の病状の急変、その他緊急事態が生じたときは、必要に応じた臨時応急処置を行い、速やかに主治医に連絡して適切な処置を行います。

• 24時間対応体制を整えています。 緊急時訪問看護加算の契約がある方については、必要に応じて緊急訪問を行います（利用をご希望の方は別紙をよくご覧の上お申し出ください）。

• 原則として60分以内に訪問させて頂きますが、交通や天候、他の利用者様の状況により遅れる場合があります。その際は、速やかに電話にてご連絡し、到着予定時刻をお伝えいたします。

• 緊急連絡先： 担当看護師直通：０９０――――――――――（24時間対応の方専用）

6. 費用負担について

保険種別	自己負担割合	負担内容
介護保険	原則1～3割	要介護度・訪問回数に応じた単位制
医療保険	原則3割（高齢者は1～2割）	訪問回数・内容に応じた医療報酬に基づく費用

職員の待遇改善に係る加算：

職員の待遇改善を目的として、介護保険をご利用の方については処遇改善加算を、医療保険をご利用の方についてはベースアップ加算を算定しています。各加算の算定内容および利用者負担額については、本書への署名をもって、当該加算の算定およびこれに伴う利用者負担額について同意いただいたものといたします。　　　　　　　　　なお、詳細な料金については別途料金表にてご説明いたします。

保険種別の切り替えについて：

利用者様の状態やご病状の変化によっては、介護保険と医療保険の適用が切り替わる場合があります。その際は、速やかにご本人またはご家族へご連絡し、変更後の保険種別・サービス内容・費用負担について、料金表を用いて丁寧にご説明いたします。ご不明な点やご不安な点がございましたら、遠慮なく担当者へお尋ねください

その他の費用：

• 交通費は、事業所から半径5km以内は無料とし、5km超～10km未満の場合は実費で500円、１０ｋｍ超は1000円を請求させて頂きます。

• キャンセル料は、事前にご連絡なく不在であった場合に限り、交通費（自費）として500円を請求させていただきます。事前にご連絡いただいた場合のキャンセル料は発生いたしません。

• 死後の処置（エンゼルケア）を行った場合は、1５,000円（自費）を徴収します。

• 医療保険による訪問看護を提供する場合、休日に訪問看護を実施した場合は、利用者から1回につき休日料金3500円（自費）を徴収する。なお、1時間30分を超える訪問看護を　行った場合は、30分あたり1,500円（自費）の時間超過料金を徴収する。

時間外加算については、事前にご説明のうえ、同意を得た上で請求します。

• 夜間・早朝訪問看護加算（18時～22時、6時～8時）：所定単位数の25%増　　　　　　　　　　　　　　　　　　• 深夜訪問看護加算（22時～6時）：所定単位数の50%増

支払方法について 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者様の負担金および実費（交通費・自費サービス等）の支払い方法は、原則として口座振替といたします。 口座振替の手続きに必要な書類は契約時にご案内し、手続き完了までは請求書によるお支払いをお願いする場合があります。

7. 個人情報の取り扱い

• 法令遵守： 個人情報保護法に則り、適切に管理します。業務上知りえた利用者様・ご家族の情報は固く秘密を保持します。従業員が退職した後も在職中に知りえた秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます

• 利用目的および提供先：利用者様への適切なサービス提供のため、以下の目的の範囲内で、必要最小限の情報に限り関係機関へ提供します。

• 利用目的：適切なサービスの提供、主治医への報告、ケアマネジャーや他機関との連携・サービス担当者会議での情報共有、請求事務、管理運営業務、行政機関等への回答

• 提供する関係機関：主治医・医療機関、居宅介護支援事業所、他の訪問看護ステーション、介護サービス事業者、地域包括支援センター、市区町村等・提供する情報：基本情報、医療情報、介護情報、訪問看護記録等

【デジタル機器の使用について】

・健康保険証や介護保険証を契約時にデジタル機器で撮影し、事務所にて印刷を行うことがあります。印刷後に画像は削除します（私物端末は使用しません）。

・褥瘡等の皮膚の状態などデジタル機器で撮影し、事務所にて印刷を行い、必要時は医師などに情報提供を行うことがあります。使用後は画像を削除します（私物端末は使用しません）。

8. 損害賠償

・賠償責任：事業者は、訪問看護サービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により、利用者様または介護者等の生命・身体・財産・信用等を傷つけた場合、または守秘義務に違反した場合には、その損害を賠償するものとします。

・免責事由：事業者は、以下の理由に該当する場合には損害賠償責任を負いません。

ア　利用者様が疾患等の重要事項について故意に告げず、または不実の告知を行ったことに起因して損害が発生した場合。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　イ　利用者様の急激な体調変化等、事業者の実施した訪問看護サービスを原因としない事由に起因して損害が発生した場合。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ウ　利用者様または介護者等が、事業者の指示・依頼に反して行った行為に起因して損害が発生した場合。

9. 苦情・相談対応

私たちはお話をうかがい、できる限り解決に向けて一緒に取り組みます。相談・苦情があった場合は利用者様・ご家族の状況を詳細に把握するために必要に応じて聞き取りのための訪問を実施し、状況の確認を行います。状態を把握したうえで検討を行い再発防止策を策定します。対応内容に基づき必要に応じて関係者への連絡調整を行い、利用者様・ご家族には必ず対応方法を含めた結果報告を行います。

事業所内相談窓口
管理者（坂上由梨）　　電話：0154-64-6447（平日8：30～17:30）　　　　　　　　　　　　　　　　FAX:0154-64-6448　メールアドレス　kushirokowa.――――― @gmail.com

地域の相談窓口

釧路町介護支援課（あいぱーる）　電話：0154-40-5217（平日8:45～17:15）

釧路市福祉部介護高齢課　電話：0154-31-4598（平日8：50-17：20）

北海道国民健康保険団体連合会　電話：011-231-5175（平日8:45～17:30）

10. その他の留意事項

• サービス開始前に、利用者様が安心してサービスをご利用いただけるよう、本書（重要事項説明書）の内容について十分に説明し、ご理解・ご納得いただいた上で署名・押印をお願いしております。

• 当事業所のサービス提供中に事故が発生し、当事業所の責任により利用者様またはそのご家族に損害が生じた場合は、関係法令に基づき速やかに損害を賠償いたします。事故発生時には、誠意ある対応に努めます

• 感染症予防のため、標準予防策（スタンダードプリコーション）を遵守し、マスク着用・手指消毒等を徹底しています。

• サービス提供時の飲酒・喫煙、性的な言動や暴言、威圧的な態度がみられる場合は注意喚起、書面での警告をさせていただきます。また改善が見られない場合、契約の解除も検討いたします。

• 事業者は、利用者様に対する虐待の防止のため、虐待防止に関する責任者の設置、従業者への研修の実施その他必要な措置を講ずるものとします。

同意欄

訪問看護サービス、介護予防訪問看護サービスの提供にあたり利用者様に対して本書面に基づいて上記重要事項を説明いたしました

令和　　年　　　月　　　日

指定訪問看護事業者・介護予防訪問看護事業者

所在地　北海道釧路郡釧路町光和5丁目１８番地

名称　医療法人釧路こうわクリニック　訪問看護ステーション こうわ

説明者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

本書の内容について説明を受け、理解・同意のうえ、訪問看護を利用いたします。

利用者氏名
住所
署名代行者	（続柄　　　　　　　　　　）
住所
日付	令和　　　年　　　月　　　日

当事業は利用者様または扶養者様の申し込みを受諾し、本約款に基づいてサービスを提供します

事業者名　医療法人釧路こうわクリニック　訪問看護ステーション こうわ

氏名　理事長　小笠原　惇

サービスに関するご意見・苦情について
医療法人釧路こうわクリニック　訪問看護ステーション こうわ
当ステーションでは、皆様からのご意見や苦情を真摯に受け止め、サービスの質の向上とより良い関係づくりに活
かしてまいりたいと考えております。お気づきの点がございましたら、ご遠慮なくお申し付けください。
苦情対応の流れ
私たちは皆様のお話を真摯にうかがい、できる限り解決に向けて一緒に取り組みます。
1. 受付▶ 2. 状況把握▶ 3. 検討・再発防止策▶ 4. 連絡調整・報告▶ 5. 記録・保存
1．相談・苦情の受付
ご意見・苦情は、下記の受付窓口にて承ります。担当者が不在の場合でも、他の職員が責任をもって担当者へ引
き継ぎます。受付時には、日時・申出人・内容等を苦情受付記録票に記録いたします。
2．状況の把握
利用者様・ご家族の状況を詳細に把握するため、必要に応じて聞き取りのための訪問を実施し、状況の確認を行
います。関係職員からも事情を確認し、事実を正確に把握いたします。
3．検討と再発防止策の策定
把握した状況をもとに、事業所内で対応を検討し、再発防止策を策定します。必要に応じて運営会議において改
善策を協議いたします。
4．連絡調整と結果報告
対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行います。利用者様・ご家族には、必ず対応方法を含め
た結果を責任をもってご報告いたします。
5．記録と保存
対応の経過はすべて記録し、サービスの契約終了日から5年間、責任をもって保存いたします。
相談・苦情窓口
事業所内相談窓口
事業所名医療法人釧路こうわクリニック　訪問看護ステーション こうわ
苦情対応責任者管理者　坂上 由梨
電話番号0154-64-6447
FAX番号0154-64-6448
メールアドレスkushirokowa.nstation@gmail.com
受付時間平日 8:30 ～ 17:30（FAX、メールは24時間受付可能です）
地域の相談窓口
機関名電話番号受付時間
釧路町介護支援課（あいぱーる） 0154-40-5217 平日 8:45 ～ 17:15
釧路市福祉部介護保険課0154-31-4598 平日 8:50 ～ 17:20
北海道国民健康保険団体連合会011-231-5161 平日 8:45 ～ 17:30
※ 上記のほか、北海道運営適正化委員会（北海道社会福祉協議会内）にも苦情の申し立てが可能です。
皆様へのお願い
適切な訪問看護サービスを継続的にご提供するため、ハラスメントなど、常識の範囲を超えた要求や言動に対しましては、従業者の人権を守る観点から、組織として対応させていただく場合がございます。皆様のご理解とご協力をお願い申し上げます。
苦情対応マニュアル（職員用）
苦情対応フロー
ステップ対応内容期限
STEP 1　苦情受付電話・面談・FAX・メールにて受付。受付者は苦情受付記録票に日時・申出人・内
容を記入。
STEP 2　責任者へ報告受付後速やかに苦情対応責任者（管理者）へ報告・引き継ぎを行う。当日中
STEP 3　事実確認責任者が相手方に連絡し詳細を聴取。関係職員からも事情を確認し、事態を正確に
把握する。
STEP 4　対応方針決定事実に基づき対応方針を検討・決定。必要に応じて改善策を策定する。原則3営業日以
内
STEP 5　相手方へ説明対応方針・改善策を相手方に丁寧に説明し、理解と納得を得る。―
STEP 6　改善策の実施決定した改善策を実行し、経過を観察・確認する。―
STEP 7　記録・保存苦情内容・対応経過・結果を記録。契約終了日から5年間保存する。―
対応時の留意事項
① 初期対応
相手の話を最後まで傾聴し、途中で反論・言い訳をしない。まずは不快な思いをさせたことへの謝意を示す。
② 事実と感情の分離
感情的な訴えと客観的事実を区別して整理する。推測や憶測で判断せず、事実確認を徹底する。
③ 複数人での対応
原則として2名以上で対応し、記録係を配置する。対応内容の正確性と透明性を確保する。
④ 個人情報の保護
苦情に関する情報は関係者以外に漏洩しない。プライバシーに十分配慮して対応する。
記録・保存の方法
書類記載内容保存期間
苦情受付記録票受付日時・申出人・内容・受付者名契約終了日から
対応経過記録 事実確認・対応方針・改善策・結果 5年間
再発防止と職員研修
P 苦情内容を分析し、原因を特定。改善計画を策定する。
D 改善策を実施。職員への周知・研修を行う。
C 運営会議で対応過程・改善点を検討・評価する。
A 評価結果に基づき、対応手順やマニュアルを見直す。
職員研修：苦情対応に関する職員研修を定期的に実施し、対応能力の向上に努める。常時、利用者の言動や変化に注意を払い、苦情
の未然防止に取り組む。
【根拠法令等】
指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準（平成12年厚生省令第80号）第27条（苦情処理）／介護保険法第176条第1項
（国保連による苦情処理）／重要事項説明書・就業規則・運営規程との整合性を確保しています。